按照國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，新組建的國家醫(yī)療保障局主要職責(zé)之一就是：制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。
這將預(yù)示著，從2001年公立醫(yī)院正式實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購開始至今已逾近18年的藥品集中采購，將從衛(wèi)計委徹底分出，由新組建的國家醫(yī)療保障局承擔(dān)。
“規(guī)范藥品流通秩序、降低藥品費(fèi)用”是藥品集中招標(biāo)采購政策制定的初衷，回顧2013年至今的藥品集中采購路程，招采方式方法、特點(diǎn)模式的變遷，無疑對下一步藥品集中采購具有一定的借鑒意義。
2013年——廣東藥交所競價交易
2013年初，廣東省衛(wèi)生工作會議傳出“擬在年內(nèi)建成第三方平臺進(jìn)行藥品交易”的消息，意在改善現(xiàn)有的藥品集中招標(biāo)采購制度。屆時，政府不再直接參與管理，而是負(fù)責(zé)主導(dǎo)和監(jiān)管，藥品買賣雙方將在政府給出的價格范圍內(nèi)，在第三方平臺上實(shí)行競價交易。
在規(guī)定的價格范圍內(nèi)，實(shí)行競價交易，其實(shí)就是降價。果不其然，2013年9月13日，由廣東省衛(wèi)生廳等10部門聯(lián)合簽發(fā)的《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易相關(guān)辦法》正式出臺：商務(wù)標(biāo)占據(jù)90分；每月競價一次；按時進(jìn)行出廠價報送；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主聯(lián)合進(jìn)行團(tuán)購……這種創(chuàng)建第三方藥品電子交易平臺，實(shí)行“在線競價、在線交易、在線支付、在線融資、在線監(jiān)管”的藥品交易新模式，對藥品招標(biāo)價格進(jìn)行降價的傾向十分明顯。
當(dāng)時，有分析指出，重慶藥交所更傾向于讓市場決定價格：一方面，采取掛牌價與入市價的“價格雙控”，防止醫(yī)院高價采購和藥企虛高掛牌；另一方面，針對不同廠家的產(chǎn)品制定不同的入市價，使其可以進(jìn)入交易平臺自由、公平地參與市場競價。
據(jù)2017年相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，廣東藥交所平臺上線4年以來，從月度競價到后來的季度競價，變化的是競價周期，不變的是藥品之間的價格競爭。自2013年平臺上線以來，廣東藥交所共進(jìn)行基藥競價交易34輪，交易總額為865.45億元，非基藥醫(yī)保競價交易22輪，交易總額1264.40億元，議價交易總額494.41億元?？偨灰最~2600億元，競價交易平均降價率為9.31%，累計節(jié)約采購資金218.10億元。
2014年——1118招標(biāo)領(lǐng)航議價新風(fēng)潮
2014年5月12日，2014年安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥集中招標(biāo)采購實(shí)施方案正式下發(fā)。與以往省級采購開展“基藥標(biāo)”“非基藥標(biāo)”不同的是，安徽繼“雙信封”“縣級招標(biāo)”屢次創(chuàng)新之后，此次招標(biāo)目錄為《安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）》（有1118個品種），即招標(biāo)范圍為“基本用藥”，而非“基本藥物”。其他省份紛紛效仿，如浙江2014年下半年推出的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物目錄外常用藥品清單采購目錄》。
此次1118招標(biāo)繼續(xù)沿襲2012安徽縣級模式。通過經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)淘汰部分產(chǎn)品，商務(wù)標(biāo)劃分為三個層次，每個層次綜合得分最高者中標(biāo)。限價參考不溫不火：參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標(biāo)中標(biāo)價格。方案規(guī)定，符合《國家發(fā)展改革委定價范圍內(nèi)的低價藥品清單》或《安徽省第一批廉價藥品目錄》以及相關(guān)規(guī)定的藥品技術(shù)標(biāo)入圍后，直接掛網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購。
如果1118招標(biāo)按此進(jìn)行，就無非是省級招標(biāo)的小創(chuàng)新，但令人意想不到的是，2015年2月6日，《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知（皖政〔2015〕16號）》正式公布。該通知明確要求：深化藥品采購供應(yīng)制度改革。實(shí)行藥品、耗材、設(shè)備集中采購。堅持招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制等原則，全省集中招標(biāo)，各地帶量采購，及時配送到位，實(shí)行合同管理，全程嚴(yán)格監(jiān)督。藥品、耗材由全省統(tǒng)一招標(biāo)確定生產(chǎn)企業(yè)和價格（可作為醫(yī)保支付參考價），帶量采購原則上以市為單位。
當(dāng)年3月11日，安徽省醫(yī)藥集中采購平臺發(fā)布《關(guān)于公布安徽省基本醫(yī)療藥品限價（醫(yī)保支付參考價）》目錄的通知》，內(nèi)容大體是：根據(jù)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》（皖政[2015]16號）等相關(guān)文件精神，現(xiàn)將按照2014年基本用藥中標(biāo)價、2012年縣級醫(yī)院藥品中標(biāo)價制訂的《安徽省基本醫(yī)療保險藥品限價（醫(yī)保支付參考價）目錄》予以公布，請參照執(zhí)行。
這個通知明確將安徽現(xiàn)行的中標(biāo)品種、價格進(jìn)行打包，這些品種將作為以市為單位的“16+1”帶量采購的藥品，這些價格（包括縣標(biāo)、1118招標(biāo)）仍然不是最終的采購價或銷售價，真正的價格需要在帶量采購中產(chǎn)生。也就是說，折騰了大半年的1118招標(biāo)，產(chǎn)生的僅僅是一個限價，而非采購價。
再后來，就是2015年轟轟烈烈的安徽“16+1”帶量采購。而追根溯源，“省級入圍、片區(qū)采購”的鼻祖從來就不是福建、江蘇，而是安徽！
2015年——招標(biāo)目錄“為用而采”
2015年是藥品招標(biāo)政策大年，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）和《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號）相繼發(fā)布，各省招標(biāo)動態(tài)令人眼花繚亂。
省級入圍 在省級中標(biāo)的基礎(chǔ)上，一批醫(yī)改試點(diǎn)城市（安徽全省帶量采購、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州）在省級藥品集中采購平臺上開展自行采購。同時，各地出臺的藥品招標(biāo)規(guī)則發(fā)生了些許微妙的變化。很多地區(qū)（江蘇、福建、江西）對省級藥品招標(biāo)的表述由過去的“省級中標(biāo)”改為“省級入圍”，省級“評審入圍”“確定入圍”“限價掛網(wǎng)”“直接掛網(wǎng)”等說法替代了“省級中標(biāo)”的說法。
2015年，藥品招標(biāo)目錄的制定思路也發(fā)生了變化。以往，無論是省級招標(biāo)還是縣級招標(biāo)，采購目錄制定遵循的是“企業(yè)申報什么-招標(biāo)基本就招什么-中標(biāo)后醫(yī)院根據(jù)臨床實(shí)際再用什么”的思路。因此，招標(biāo)采購目錄五花八門，各種冷門的劑型、規(guī)格層出不窮，非醫(yī)保藥品高價掛網(wǎng)中標(biāo)也是正?，F(xiàn)象，招標(biāo)過程和醫(yī)院臨床使用脫離。
從7號文及70號文開始，招標(biāo)更看重醫(yī)院的實(shí)際需求，從事藥企投標(biāo)的同行更加關(guān)注“實(shí)際使用量”“采購計劃和預(yù)算”這些與以往截然不同的表述。2015年下半年，福建就要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“為用而采”的原則申報采購目錄，評審專家委員會根據(jù)“按需而設(shè)”的原則及相關(guān)辦法進(jìn)行遴選，確定省級藥品集中采購目錄。
國管平臺上線 2015年10月22日，“國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺網(wǎng)站”正式開通，將集中展示藥品集中采購政策、誠信記錄等工作，國家藥品價格談判、國家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)等重要信息都將第一時間在網(wǎng)站上公布。年底，一份《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購工作中幾個問題的補(bǔ)充通知（征求意見稿）》在業(yè)內(nèi)流傳，要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購工作，各省平臺要在10月底前實(shí)現(xiàn)與國家藥管平臺互聯(lián)互通，并采用全國統(tǒng)一的藥品集中采購編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。
國管平臺上線，基本意味著所有公立醫(yī)院的藥品采購將會逐步納入監(jiān)控，以前企業(yè)“只做幾個縣、只做幾個區(qū)、只做一個市不會影響大片江山”的做法已經(jīng)行不通了。
異地聯(lián)合招標(biāo)采購 2015年12月，跨地區(qū)聯(lián)合采購開始落地，醫(yī)改試點(diǎn)城市福建三明和內(nèi)蒙古烏海正式簽署藥品及醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑聯(lián)合限價采購的協(xié)議，“以量換價、量價掛鉤”，兩市可優(yōu)先采購對方同質(zhì)價低的藥品和醫(yī)用耗材。隨后，寧波加入了這一陣營。
2015年，“帶量采購”開始實(shí)施，但落地情況令人擔(dān)憂。除了上海實(shí)質(zhì)性啟動了第一批帶量采購工作外，其他地區(qū)都有自己的無奈。廣東每次報價前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布報量，企業(yè)報價。成交后，不少醫(yī)院延遲發(fā)送訂單合同，一拖再拖，企業(yè)實(shí)在等不起。而主管部門對醫(yī)院發(fā)空單的行為，并無太多有效的約束。
2016年——抓大放小爭議不斷
2016年，全國各地招標(biāo)普遍轉(zhuǎn)換觀念，抓大放小，量小、低價藥等品種采取直接掛網(wǎng)方式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向前臺直接開展議價。這一初衷的設(shè)計無疑是美麗的，但現(xiàn)實(shí)是殘酷的，比如廣西！
2016年8月16日，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計局正式下發(fā)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于做好新一輪藥品分類采購工作的通知》（桂衛(wèi)藥政策發(fā)（2016）5號）。其中，特別對直接掛網(wǎng)采購目錄藥品的議價辦法和要求進(jìn)行了規(guī)定與說明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個片區(qū)，紛紛以“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等形式，大張旗鼓地開展直接掛網(wǎng)產(chǎn)品采購議價。
但一個多月的議價過程并不順利：議價時間隨意調(diào)整，議價主體說合并就合并，采購目錄說變就變，各片區(qū)議價主體的補(bǔ)充、延期，再次議價通知如高潮迭起、紛涌不斷，但實(shí)際結(jié)果卻只能說得上是“馬馬虎虎”。
同時，各省藥招鼓勵藥企相互舉報：福建的投訴、四川的舉報、北京的質(zhì)疑。當(dāng)年，某華東省份在開展企業(yè)報價價格公示截止最后5分鐘時，相關(guān)競爭廠家登陸系統(tǒng)爭相上傳舉報對手價格的投訴材料，慘烈的投訴大戰(zhàn)下，被投訴的藥企心有不甘，開始無間道般的“反投訴”回?fù)簟?
無論是舉報還是申訴，招標(biāo)部門的初衷無疑是希望投標(biāo)企業(yè)在價格大戰(zhàn)中符合市場要求，遵守市場規(guī)則，同時也符合新形勢下，藥招部門“提供平臺，不做裁判員，只做陪審團(tuán)”的角色轉(zhuǎn)變，但從實(shí)際來看，最低價互相質(zhì)疑也帶來了價格的劇烈震蕩與下降。
2017年——提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度
2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（業(yè)內(nèi)稱“《國十七條》”）。在完善藥品采購機(jī)制方面，《國十七條》指出要“落實(shí)藥品分類采購政策，按照公開透明、公平競爭的原則，科學(xué)設(shè)置評審因素。進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的參與度”。
“進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的參與度”有雙重含義：一是省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，開始從“價格決定者”向“價格干預(yù)者”的身份轉(zhuǎn)變。二是隨著各地“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“?？坡?lián)盟”“采購集團(tuán)”的出現(xiàn)，尤其是總額預(yù)付項(xiàng)目在各地推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價主體地位將進(jìn)一步提高，分類采購下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。
“二次議價”盛行 在這個背景下，“二次議價”在藥品集中采購領(lǐng)域占據(jù)了“頭版頭條”。為了促進(jìn)競爭，更有利于藥品價格趨向合理，各地入市價（限價、參考價）制定和“二次議價”的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍、周期和對象各異，各聯(lián)合體或醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后開展議價競價。其中，令人印象最深刻的當(dāng)屬江西各片區(qū)議價。
據(jù)某藥企反映，當(dāng)年7-8月開始的江西“二次議價”過程中，省直醫(yī)院、撫州、吉安三個采購主體與該藥企“二次議價”，專家第一次還價僅為企業(yè)報價的3～4折，而萍鄉(xiāng)的專家第一次還價僅為企業(yè)報價的1.5～3折，此價格被戲稱為“骨折降價”。雖然藥企普遍反映最終的議價結(jié)果還比較理想，但總體來看，各省降價甚至大幅降價的主旋律已經(jīng)勢不可擋。
談到“二次議價”，就必須要提到GPO。深圳、上海已經(jīng)率先嘗鮮，山東、湖北、廣西等地也紛紛透露出開展GPO團(tuán)購的想法。目前來看，深圳GPO參與藥品購銷環(huán)節(jié)，上海GPO則承擔(dān)起議價平臺的功能。從市場化充分競爭的角度來看，深滬兩地的GPO還有很長的路要走。
此外，在省級藥品集中招標(biāo)采購確定中標(biāo)品種和中標(biāo)價并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得“二次議價”后，仍有少數(shù)極個別醫(yī)院再次出面與供應(yīng)商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價”。此類“二次議價”仍是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式扭曲而出現(xiàn)的以藥補(bǔ)醫(yī)，一方面藥價仍然有較大的壓縮空間，另一方面則是醫(yī)院、商業(yè)、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保主管部門的利益博弈。
福建模式蛟龍出海 2017年，福建省藥招堪稱流量明星。該省在“三保合一”的基礎(chǔ)上，將衛(wèi)生計生部門的藥品采購和物價部門的醫(yī)療價格管理職能并入醫(yī)保，“藥、價、?！比呗?lián)動，并以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)，推進(jìn)藥品采購改革，于當(dāng)年大年初八神速地開展了歷時18天的福建藥品聯(lián)合限價陽光采購。
聯(lián)合限價陽光采購藥品掛網(wǎng)價格為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購最高限價，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平臺掛網(wǎng)價格的基礎(chǔ)上，與企業(yè)進(jìn)行帶量談判議價。同時，創(chuàng)造性地設(shè)置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯(lián)合限價采購陽光采購掛網(wǎng)藥品按“四通用”（通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝）編制并按治療性用藥、輔助性用藥及營養(yǎng)性用藥區(qū)分藥品屬性，通過三輪談判及競價，產(chǎn)生4個價格（具體產(chǎn)品的最高銷售限價、醫(yī)保支付結(jié)算價、省級掛網(wǎng)價格、各片區(qū)“二次議價”確標(biāo)價格），基本實(shí)現(xiàn)了降價目標(biāo)。
2018年——醫(yī)療保障局接棒
隨著2015年7號文及70號文的推進(jìn)，整體來看，藥品集采在保障藥品供應(yīng)、滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床需求、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)水平提升等方面有了明顯進(jìn)步，但仍然存在許多問題。此次由醫(yī)療保障局接手藥品招標(biāo)采購，一方面體現(xiàn)了“誰付費(fèi)、誰操盤”，另一方面，也是在現(xiàn)實(shí)醫(yī)保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產(chǎn)業(yè)情況，采取藥品中標(biāo)價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁的方式，分層次合理補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)相關(guān)利益最大化。
隨著各地醫(yī)保政策不斷完善，以及伴隨而來的醫(yī)保資金吃緊，醫(yī)?？刭M(fèi)已經(jīng)常態(tài)化。接下來，在醫(yī)療保障局接管藥品招標(biāo)的背景下，無論是藥品集中采購方式還是醫(yī)保支付方式，還會有不斷探索與嘗試，尤其是醫(yī)保支付方面，預(yù)付制的加速推進(jìn)將使醫(yī)生的大處方、大治療得到明顯遏制。
任何事物的變化、前進(jìn)與發(fā)展，總是充滿著不確定因素。藥品集中采購政策的實(shí)施與推進(jìn)，同樣是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的艱巨任務(wù)。它有利于優(yōu)化進(jìn)藥渠道，強(qiáng)化市場競爭，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，促使藥品生產(chǎn)經(jīng)營優(yōu)勝劣汰。
無論如何，原來的衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社部在藥品價格上呈現(xiàn)的三足鼎立態(tài)勢已然不再，“二元定價”從今往后將正式歸一統(tǒng)，新組建的醫(yī)療保障局將承擔(dān)藥品管理的職責(zé)。藥品采購正式步入醫(yī)保操盤新時代。
結(jié)語>>>
六年的藥品集中采購，有成功、有經(jīng)驗(yàn)、有總結(jié)、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫(yī)藥體制上的一切研究，遲早要面對公眾和決策者，會轉(zhuǎn)化為某種輿論和政策需求。也就是說，藥價和藥費(fèi)接受檢驗(yàn)。
當(dāng)前，藥品市場體系正處于不斷完善的過程，從嚴(yán)審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評價，保持藥品質(zhì)量均一性和價格可比性，藥品價格信息系統(tǒng)正持續(xù)構(gòu)建完善，一切正朝著更加美好的前景發(fā)展。前進(jìn)的道路上不會一帆風(fēng)順，縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進(jìn)的信念堅定，冰封終將融化，只要充分把握好事業(yè)前進(jìn)節(jié)奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽各方聲音，形成凝聚共識，春天，將不再遙遠(yuǎn)。